São muitos questionamentos que envolvem o reajuste por sinistralidade, dos planos de saúde coletivos, principalmente pela falta de informação e clareza sobre os índices usados no reajuste. Esse reajuste é legal e consiste em uma fórmula matemática usada para calcular o índice de aumento que já é previsto em todos os contratos de planos e seguros de saúde coletivos, o problema é que as operadoras não informam ao consumidor qual o índice aplicado na fórmula para chegar ao aumento.
As questões do reajuste por sinistralidade aplicado sobre a mensalidade do plano baseiam-se também pelo conceito de que o aumento favorece apenas as operadoras, sobrecarregando assim, o consumidor.
O percentual máximo de sinistralidade, que também é conhecido como break even point ou ponto de equilíbrio, deve ter previsão no contrato e normalmente é fixado pelas operadoras em 70% (setenta por cento) do valor de sua receita.
Esta cláusula contratual permite que as operadoras façam o reajuste por sinistralidade em percentual sem limites, justamente para manter as despesas desses contratos abaixo do chamado, break even point, o que assegura maiores margens de lucro e praticamente elimina o risco de sua atividade econômica.
Existe pouca regulamentação sobre reajuste por sinistralidade, o que tem gerado enormes distorções na aplicação dos reajustes e consequentemente elevado o número de ações judiciais questionando os aumentos considerados abusivos.
Verdades sobre reajuste por sinistralidade
Com tantas incertezas relacionadas ao reajuste por sinistralidade, separamos como exemplo três pontos sobre o assunto. Veja abaixo:
- o reajuste é utilizado apenas em contratos coletivos e requer atenção por parte dos beneficiários;
- o processo de reajuste é realizado somente quando a despesa anual da operadora com o grupo de beneficiários ultrapassar um determinado percentual de receita do período X, normalmente fixado em 70%
- é obrigatório que o percentual de reajuste por sinistralidade – conhecido também como break even point – esteja previsto em contrato;
Independentemente do porte da instituição, se o índice de reajuste for acima da inflação, o empresário pode optar por algumas alternativas para reduzir os custos para seus colaboradores, como migrar para um plano de saúde empresarial com coparticipação ou contratar um seguro regional que possui custos menores para a equipe operacional e outro também com coparticipação para a parte gerencial.
Outra opção é pesquisar no mercado com corretoras especializadas. Com a concorrência tão grande atualmente, é possível encontrar o mesmo plano com um valor mais acessível.
Busque apoio de profissionais da área do Direito da Saúde
Vale ressaltar que caso haja algum problema relacionado ao reajuste por sinistralidade é fundamental buscar o apoio de um advogado atuante na área do Direito da Saúde.
Muitos planos de saúde coletivos apresentam no início do serviço um custo mais baixo ao consumidor do que os seguros individuais, entretanto, os beneficiários não são informados dos riscos existentes nesses contratos, como o reajuste por sinistralidade, por exemplo.
Segundo o IDEC – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, a justiça tem recepcionado casos em que se discutem aumentos que variam entre 12% e mais de 580% e, se for constatada a abusividade do reajuste, os valores das mensalidades são reduzidas, com fundamento no Código de Defesa do Consumidor, podendo citar seu art. 6º, que assim dispõe:
“Art. 6º São direitos básicos do consumidor: V – a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas”.
Normalmente nestes casos, como as operadoras não informam no processo quais índices usou para se chegar ao reajuste, a justiça tem determinado que seja aplicado o índice dos planos individuais fornecidos pela ANS, modificando a cláusula contratual e condenando a operadora a devolver os valores pagos indevidamente pelo consumidor.
Por isso, ao surgir qualquer dúvida sobre abusos no reajuste de seu plano por parte da operadora, busque auxílio de um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
O Escritório de Advocacia Carlos Carvalho é especializado em ações contra Planos de Saúde e SUS, e tem como principal objetivo defender os interesses dos consumidores e clientes.