Quando nós contratamos um plano de saúde, buscamos a garantia de que vamos receber atendimento médico integral para nossas necessidades, tanto para realização de exames, como para cirurgias, procedimentos, tratamentos, medicamentos de alto custo e uso de materiais, como órteses e próteses por exemplo.
Mas na prática, infelizmente não ocorre desta forma, os planos de saúde de forma ilegal, costumam negar de forma parcial ou integral a prescrição médica para tratamentos, cirurgias, home care, exames e procedimentos e tenta de forma indevida transferir o custo para o consumidor.
Outras vezes o plano de saúde não nega o procedimento indicado pelo médico, mas demora para dar a autorização, colocando em risco a saúde e até mesmo a vida do consumidor.
Como argumento pela negativa de cobertura, os planos costumam dizer que não existe previsão do tratamento ou procedimento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, a ANS, ou que não existe registro na vigilância sanitária, a ANVISA.
É também comum que a alegação para negativa de cobertura, seja a de que uma junta médica do plano de saúde discorda da indicação do médico, entre outros motivos.
Diante das negativas indevidas e corriqueiras dos planos de saúde e pelo risco para os consumidores, o Tribunal de Justiça de São Paulo, com fundamento nas garantias expressas pela Constituição Federal, editou duas súmulas que garantem aos pacientes o tratamento integral de sua doença, quando existe indicação expressa do médico.
São elas as súmulas 96 e 102 e estabelecem o seguinte:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Diante disso, é imprescindível que o consumidor lesado procure um advogado de sua confiança, para fazer valer os seus direitos, preservando a sua saúde e o seu bem maior, que é o bem da vida.
Ainda em casos de urgência, o advogado pode propor a ação com pedido de tutela de urgência, garantindo o cumprimento imediato da ordem judicial, com o objetivo de preservar a saúde do consumidor, obrigando o plano de saúde, por exemplo, a realizar uma cirurgia, iniciar um tratamento ou fornecer um medicamento, antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido no processo.
É muito importante que você consumidor de plano de saúde ou até mesmo paciente do SUS, não permita que negativas ilegais e indevidas dos planos de saúde, ou até mesmo a demora na autorização do procedimento, comprometam sua saúde ou de seu familiar.
Procure sempre a orientação jurídica de um advogado especializado na área para garantir seus direitos.