PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR HOSPITAL DE RETAGUARDA

MAS O QUE É HOSPITAL DE RETAGUARDA E PARA QUEM É INDICADO?

Hospital ou clínica de retaguarda, ou ainda conhecido como hospital de transição, é um tipo de internação usada para tratar pacientes com doenças crônicas, graves ou em cuidados paliativos, sendo obrigação de todo plano de saúde  fazer a cobertura integral do tratamento e internação, desde que exista expressa indicação médica, feita através de um relatório detalhado, produzido pelo médico do paciente.

É uma opção para o tratamento pós-hospitalar, que tem por finalidade continuar o tratamento que o paciente recebia na internação hospitalar.

A justiça tem entendimento de que a internação em hospital de retaguarda é direito do paciente de plano de saúde, desde que exista a indicação médica para o tratamento, portando, o plano de saúde não pode recusar a cobertura.

Não existe faixa etária para que o paciente crônico ou paliativo seja internado em um hospital de retaguarda, normalmente este tipo de tratamento é associado a uma necessidade de pacientes idosos, mas existem doenças graves, debilitantes e até mesmo terminais em todas as faixas de idade.

São pacientes que precisam de um acompanhamento multidisciplinar, normalmente por 24 horas, em ambiente controlado, personalizado e adequado para atender suas necessidades, como por exemplo:

• Atendimento de enfermagem 24 horas.
• Uso de alimentação enteral (nasoenteral ou gastrostomia).
• Necessidade de broncoaspiração.
• Atendimento de equipe multidisciplinar, como fisioterapia, fonoaudiologia, nutricionista, acompanhamento médico, dentre outros.
• Administração de medicamentos e curativos.
• Limpeza de feridas ou escaras e higiene.
• Uso de equipamentos e utensílios de enfermagem e hospitalares.
• Uso de oxigênio e muitos outros procedimentos que podem ser necessários ao tratamento.

Enfim, podem ser muitas as necessidades de cada paciente e na internação em clínica ou hospital de retaguarda elas serão atendidas de forma individualizada, com objetivo de tratar o paciente de forma humanizada e eficaz.

OS PLANOS DE SAÚDE DEVEM COBRIR A INTERNAÇÃO EM HOSPITAL DE RETAGUARDA?

TODOS os planos que tenham cobertura hospitalar, como a Prevent Senior, Bradesco Saúde, Unimed, Sul América, Unimed Fesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, não importa qual o seu tipo de contrato, todos os planos de saúde devem cobrir a internação em hospital de retaguarda, desde que exista a indicação médica, que é feita pelo médico do paciente através de um relatório detalhado, onde conste o histórico clínico do paciente, doenças, comorbidades, medicamentos em uso, necessidades de atendimento multidisciplinar, dentre outras informações importantes que também devem constar no relatório e que vão viabilizar a internação em um hospital de retaguarda.

E não importa se o seu plano é individual, familiar, coletivo por adesão ou empresarial, a única exigência é que ele tenha cobertura hospitalar.

QUEM DECIDE SE O PACIENTE PRECISA DO HOSPITAL DE RETAGUARDA?

Como lembra o advogado especialista em planos de saúde Carlos Carvalho, quem determina se o paciente necessita da acomodação em hospital de retaguarda é o médico de confiança do paciente ou da família e não existe a necessidade de ser um médico do próprio plano de saúde.  É do médico de confiança a prerrogativa de indicar o melhor tratamento ao paciente, com todo suporte que ele achar necessário para recuperação ou manutenção da saúde de seu paciente, que será prestado durante a internação em hospital de retaguarda, visando o melhor atendimento e bem estar do paciente.

QUEM PODE INDICAR A INTERNAÇÃO EM HOSPITAL DE RETAGUARDA

Cabe somente ao médico do paciente avaliar a condição clínica de seu paciente e indicar o melhor tratamento, dentre eles a internação em hospital de retaguarda.

IMPORTANTE LEMBRAR QUE O MÉDICO NÃO PRECISA SER CONVENIADO AO PLANO DE SAÚDE, A AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO EM HOSPITAL DE RETAGUARDA PODE SER FEITA POR QUALQUER MÉDICO DO PACIENTE.

Uma alternativa à internação em hospital de retaguarda, seria a internação em ambiente domiciliar, também conhecida como internação home care, mas muitas vezes a gravidade do estado de saúde deste paciente, o grande volume de atendimentos multidisciplinares, trânsito frequente de profissionais na residência da família e a complexidade do tratamento, inviabilizam esta modalidade de internação.

Nestes casos, a melhor alternativa para o paciente será a internação em hospital de retaguarda, onde terá um atendimento digno e eficaz.

AS DECISÕES JUDICIAIS SÃO FAVORÁVEIS AOS PACIENTES COM INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM HOSPITAL DE RETAGUARDA?

SIM. A justiça vem decidindo em favor dos pacientes que necessitam da internação em hospital de retaguarda, que possuam uma indicação expressa de seu médico, como no exemplo de um de nossos clientes, que conseguiu liminarmente a internação em hospital de retaguarda, com todo tratamento custeado pelo plano de saúde:

Decisão. “Por todo o que consta dos autos, convencido da probabilidade do direito invocado e da urgência que o caso requer, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA ora pleiteada, com fundamento no artigo 300 do CPC e artigos 6º e 199 da CF 88, para compelir a requerida a autorizar, custear e garantir todos os procedimentos médicos indicados, consistente na liberação da internação do requerente em hospital de retaguarda, conforme determinação médica (Fls. 50/51). Em caso de descumprimento desta decisão, fixo multa diária no valor de R$ 5.000,00, limitada a trinta dias. Cópia da presente servirá de OFICIO, cuidando a requerente do seu encaminhamento.”

QUAIS OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INGRESSAR COM A AÇÃO?

O principal documento é o relatório médico, informando em detalhes o quadro clínico do paciente, indicando as necessidades de tratamento e os motivos da urgência para que o paciente seja internado em hospital de retaguarda.

Também é necessária a negativa de cobertura do plano de saúde para a internação em hospital de retaguarda, que pode ser de forma expressa, quando o plano informa que não fará a cobertura ou de forma tácita, quando o plano sequer responde ao pedido, neste caso, o advogado fundamentará a negativa tácita no processo de forma técnica, além de documentos pessoais e documentos que comprovem o contrato com o plano de saúde.

A AÇÃO JUDICIAL É DEMORADA?

Nos processos que tratam sobre Direito da Saúde, em que a vida do autor da ação, que é o paciente, corre risco, existe um pedido que chamamos de TUTELA DE URGÊNCIA (pedido de liminar).

A Tutela de Urgência é, em um singelo resumo, uma antecipação dos efeitos da sentença futura, tendo em vista que o paciente não pode esperar o andamento natural do processo, o que lhe causaria danos graves, de difícil reparação ou até mesmo irreparáveis e, quando o juiz do processo vislumbra que provavelmente o autor da ação tem o direito a seu favor. 

Na maioria dos tribunais do país, os juízes decidem sobre o pedido de tutela de urgência, em média em até 72 horas após distribuída a ação judicial e, com isso, o paciente passa a receber de imediato, todo o tratamento indicado pelo médico em seu relatório em um hospital de retaguarda.

Neste caso, o plano de saúde deve indicar uma clínica ou hospital de retaguarda para receber o paciente, cobrindo todos os custos do tratamento.

IMPORTANTE!

Infelizmente é muito comum que pacientes recebam negativas indevidas de seus planos de saúde, principalmente nos casos de  internações em hospital de retaguarda, que possuem um custo elevado, privando o paciente de um tratamento eficaz e digno.

A justiça tem decidido em favor dos pacientes consumidores de planos de saúde, quanto a obrigatoriedade de cobertura da internação em um hospital de retaguarda, desde que cumpridos certos requisitos, existindo uma real necessidade ao tratamento e que o pedido esteja fundamentado por um relatório médico correto, consistente e detalhado.

Para isso, é muito importante que cada caso seja avaliado de forma individualizada e criteriosa por um advogado especialista em ações desta natureza, o qual analisará todos os documentos e o caso concreto, para indicar as chances de seu processo.

NOSSA EQUIPE

A equipe do escritório Carlos Carvalho, Advocacia Especializada em Saúde,  atua há mais de 10 anos em ações contra planos de saúde em todo Brasil, com consultas na modalidade on-line e presencial nos segmentos do Direito da Saúde, Direito do Consumidor e Responsabilidade Civil.

Não importa se seu plano de saúde é da Prevent Senior, Bradesco Saúde, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de cobrir a internação em clínica ou hospital de retaguarda.

Atendemos 24 horas em casos urgentes, mande sua mensagem pelo link de WhatsApp ou em nosso e-mail: contato@carloscarvalho.adv.br