Quando uma pessoa é diagnosticada com alguma doença, além da preocupação com a saúde e com os procedimentos necessários para tratá-la, ainda é preciso pensar nos medicamentos de alto custo que, muitas vezes, são receitados pelos médicos. O grande problema é que muitas pessoas não têm condições financeiras para arcar com as despesas dos remédios caros e acabam por recorrer aos planos de saúde para custear as medicações. Entretanto, os planos de saúde costumam negar o pedido aos consumidores, afirmando não haver precisão no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde). Assim, eles colocam em dúvida os direitos de seus clientes e em risco sua saúde. Porém, os planos podem negar o fornecimento de medicamentos de alto custo? E como ficam os direitos do consumidor? Confira o assunto neste artigo. O QUE DIZ A ANS Segundo o site oficial da Agência Nacional de Saúde, existe obrigatoriedade na cobertura de medicamentos por parte dos planos de saúde: Durante internações hospitalares, também considerada a internação home care; Em tratamentos quimioterápicos oncológicos ambulatoriais; Medicamentos que sejam para controle de efeitos adversos; Antineoplásicos, utilizados em tratamentos para evitar ou inibir o crescimento de tumores; E medicamentos que estejam relacionados aos procedimentos listados no Rol da própria ANS. Sobretudo, essa listagem da Agência não é uma justificativa para que os planos não cubram os gastos com medicamentos de custo elevado. O QUE A JUSTIÇA ASSEGURA SOBRE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO O STJ (Superior Tribunal de Justiça) entende que, como há cobertura de doenças por parte do plano de saúde, também deverá haver cobertura para procedimentos e medicamentos. Desse modo, redigiu duas súmulas muito importantes: Súmula 95: dispõe que os medicamentos para tratamentos quimioterápicos, de via oral ou ambulatorial que, sendo expressamente indicados pelo médico, a negativa do convênio não deve prevalecer; Súmula 102: afirma que, havendo expressa indicação de um médico, a negativa de cobertura de custeio de tratamento utilizando argumento de que é de natureza experimental é abusiva, ou então sob o argumento de que não está previsto no rol da ANS. Ou seja, o plano de saúde não pode opinar sobre a forma de tratamento do cliente. Essas negativas não podem prevalecer sobre o consumidor que sempre contribui com seu plano de saúde e espera que ele forneça tratamentos e medicamentos nos momentos de doença, oportunidade em que está mais vulnerável. É importante ressaltar que os medicamentos devem estar devidamente registrados na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). O PAPEL DO ADVOGADO Em muitos casos, é necessário solicitar a ajuda de um advogado para que, juntamente com o médico, o tratamento seja garantido e custeado pelo plano de saúde. Em situações de maior urgência, é possível recorrer a uma ação com pedido de liminar, conhecida como tutela provisória de urgência, para que a ordem judicial seja cumprida de maneira rápida, a fim de evitar que o paciente aguarde até o final do processo, pois sua saúde pode correr riscos. Se você teve seu pedido negado, procure auxílio jurídico especializado de um advogado especializado em Direito da Saúde, para que seu plano de saúde cumpra a obrigação de fornecer os medicamentos de alto custo, registrados na ANVISA, os quais são direito do consumidor.
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PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR CIRURGIA REPARADORA.
Você que passou por uma cirurgia bariátrica, conhece seus direitos sobre os procedimentos cirúrgicos reparadores? Nesse artigo, à luz da Lei, esclarecemos suas dúvidas sobre cirurgia plástica reparadora pós bariátrica.
BOMBA DE INFUSÃO PARA DIABÉTICOS – É PAGO PELO SUS E PELO PLANO DE SAÚDE
A bomba de infusão para diabético é um equipamento eletrônico utilizado no tratamento para pacientes diagnosticados com Diabetes Mellitus tipo 1, sendo, necessário que o médico do paciente avalie e indique a utilização do equipamento para o paciente, como a melhor alternativa de tratamento. Quanto indicada a necessidade do paciente portador de Diabetes Mellitus tipo 1 para uso da bomba de infusão para diabético, inicia-se uma verdadeira batalha para ter acesso ao equipamento e seus insumos, custeado pelo plano de saúde privado ou pelo SUS, só que em ambos os casos o pedido costuma ser negado. A bomba de infusão para diabéticos é um direito? A resposta para essa pergunta é simples e direta: sim, a bomba de infusão para diabético com o medicamento e insumos é um direito e deve ser fornecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou pelo plano de saúde do paciente. Vale a pena conhecer mais de perto os aspectos legais que garantem este direito: Art. 196 da Constituição Federal “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” De acordo com este artigo, é dever do Estado garantir aos cidadãos as ações e serviços necessários para promover e recuperar sua saúde. Assim, se o médico determina que o uso da bomba de infusão para diabético é o melhor tratamento para recuperar e manter a saúde do paciente, esta deverá ser fornecida, pois é a garantia de manutenção e até preservação da vida. “Art. 5º. – Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida….” (gn) “Art. 6º.- São direitos sociais a educação, a saúde…” (gn) Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e os Planos de Saúde. Muitas vezes, argumentar com os planos de saúde é mais complicado do que com o sistema público de saúde. Assim, muitos negam o fornecimento da bomba de infusão, pois alegam que este procedimento não está previsto no rol da ANS. Porém, para o judiciário, essa justificativa não se sustenta, uma vez que o rol de procedimentos determinados pela ANS é apenas uma referência para apontar a cobertura básica que deve ser oferecida e não para determiná-la, ou seja, ela não é taxativa. Além do mais, a ANS determina quais patologias devem ser cobertas e nãos quais tratamentos, afinal, quem decide o tratamento ideal não é um conjunto de regras, mas o profissional da saúde responsável por avaliar e acompanhar o paciente; Nos casos dos planos de saúde, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por determinação da Súmula 608 do STJ. Súmula 608 – “APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE…” Também a súmula 102 do STJ protege o direito do cidadão ao tratamento indicado por seu médico: Súmula 102 – “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” Medicamentos administrados fora do hospital. Outra justificativa para negação é que a bomba de infusão para diabético seria um medicamento administrado fora do âmbito hospitalar, logo, o plano de saúde não seria obrigado a arcar com ele e seu fornecimento. Essa justificativa também é tida como abusiva pelo judiciário, afinal, a medicina evolui e tratamentos antes realizados apenas no hospital, agora podem ser feitos em âmbito domiciliar e é obrigação do plano de saúde disponibilizar ao paciente o tratamento para sua moléstia. Portanto, se é parte do tratamento utilizar a bomba de infusão, essa deve ser coberta pelo plano de saúde e não negada apenas pelo fato do paciente não estar internado. Por fim, é preciso entender que um plano de saúde possui não só função comercial, não se limita apenas a um tipo de “negócio”, mas também cumpre uma função social, ou seja, a de disponibilizar ao paciente assistência completa e efetiva. A luta pelo acesso à saúde Ter um plano de saúde ou contar com a assistência pública deveria trazer conforto às pessoas, porém é preciso se atentar a medidas ou interpretações contratuais abusivas e que terminam por gerar problemas aos pacientes ao lhes negar o acesso aos seus direitos. Quem determina o tratamento adequado para o paciente é e sempre será o médico responsável por ele, por isso, não são raros os casos em que assuntos relacionados à saúde começam no hospital, mas precisam ser discutidos nos tribunais. O Dr. Carlos Carvalho sendo especialista no ramo do Direito Médico, está sempre disposto a sanar dúvidas, analisar os aspectos legais de cada causa e encontrar soluções adequadas para fazer valer os direitos daqueles que o procura.
O PROBLEMA DO TABAGISMO NOS CONDOMÍNIOS
O Decreto 8.262/2014 alterou o Decreto 2.018/96 que regulamentou a Lei 9.294/96, a conhecida Lei antifumo, que posteriormente teve algumas alterações promovidas pela Lei 12.546/11. Alguns especialistas entendem que a lei antifumo não se aplicaria aos condomínios residenciais, porque seria inconstitucional, ferindo o disposto no inciso XI, do artigo 5º da Constituição Federal, que trata dos direitos e deveres individuais e coletivos, assim dispondo: “XI – a casa é asilo inviolável do indivíduo, ninguém nela podendo penetrar sem consentimento do morador, salvo em caso de flagrante delito ou desastre, ou para prestar socorro, ou, durante o dia, por determinação judicial”. Nesta visão, o condomínio como um todo seria a casa do condômino, já que este possui também uma fração ideal da área comum. Entendo que a argumentação acima não deve prosperar, justamente por se tratar de área comum, com trânsito e uso de toda a coletividade, inclusive crianças e idosos, que mais se prejudicam com a fumaça prejudicial à saúde alheia. Desta forma, de acordo com o decreto, está proibido o uso de fumígenos (cigarros e afins) em “local público ou privado, acessível ao público em geral ou de uso coletivo, total ou parcialmente fechado em qualquer de seus lados por parede, divisória, teto, toldo ou telhado, de forma permanente ou provisória”. As áreas de restrição ao fumo nas áreas comuns do condomínio devem incluir todos os ambientes parcialmente abertos e os fechados. Questão que normalmente acarreta discussões e atritos entre os moradores, é a possibilidade de fumar nas varandas. Levando-se em consideração que a varanda é considerada área privativa, numa primeira análise existe sim a possibilidade, contudo, é incontestável que a fumaça adentrará às unidades imediatamente superiores, podendo causar, além de incômodo, problemas de saúde ao condômino atingido pela fumaça poluente. Nestes casos, podem ser tomadas medidas judiciais pelo vizinho prejudicado, a fim de fazer cessar os malefícios a ele imposto, já que é igualmente amparado por direitos constitucionais. Por fim, a melhor maneira de se resolver o problema de fumo nos condomínios, é respeitar as normas legais e as determinações do regimento interno, quando existir a previsão expressa e a conscientização de todos quanto ao uso nas áreas privativas, evitando conflitos desnecessários.
PLANO DE SAÚDE DEVE AUTORIZAR HOME CARE
Quando o médico justificadamente indica o tratamento e atendimento domiciliar do paciente, também conhecido como home care, o plano de saúde deve cumprir a prescrição médica. O atendimento home care, nada mais é do que uma continuidade e/ou substituição dos serviços hospitalares, para evitar que o paciente fique exposto aos riscos de contrair infecções hospitalares, além de lhe proporcionar uma melhor qualidade de vida e aumentar a chance de melhora de seu quadro clínico. Normalmente há prescrição quando o paciente precisa do tratamento, e de materiais e serviços próprios da internação hospitalar, mas que podem ser realizados no domicílio do paciente, como o atendimento de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fornecimento de cama hospitalar, aparelhos respiratórios, alimentação por sonda, medicamentos, etc. É direito do paciente ser atendido pelo sistema home care, já que atende ao princípio da dignidade humana e o direito à saúde, ambos previstos na Constituição Federal, não cabendo à operadora de plano de saúde, negar a prescrição médica, interpretando de forma diversa e prejudicial ao paciente. Com as negativas frequentes e indevidas, os pacientes consumidores têm se socorrido da justiça para fazer valer seus direitos, sendo pacífico o entendimento dos Tribunais de que a negativa dessa forma de internação é abusiva e ilegal, tendo sido inclusive editada uma súmula que trata do tema: Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo – Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.” Importante saber, que se o médico prescreveu a internação com tratamentos em caráter domiciliar (home care), peça a prescrição detalhada por escrito, informando quais os tratamentos necessários, equipamentos, medicamentos e periodicidade dos atendimentos. Com este documento em mãos, solicite ao plano de saúde o atendimento home care indicado pelo médico (guardando uma cópia), e se houver negativa da cobertura, procure a justiça para garantir seu direito, o que normalmente ocorre liminarmente, ou seja, o juiz determina em poucas horas que o plano de saúde forneça o atendimento ao paciente, antes mesmo do final do processo.
LEI DOS 60 DIAS – PRAZO PARA INÍCIO DO TRATAMENTO DE PACIENTES COM CÂNCER
Todo paciente diagnosticado com neoplasia maligna (câncer), tem o direito assegurado pela Lei 12.732/12, de receber tratamento médico gratuito em até 60 dias contados da data da comprovação do diagnóstico, confirmado por laudo patológico. Considera-se o primeiro tratamento a realização de cirurgia, início do tratamento de radioterapia ou de quimioterapia, conforme a necessidade de cada caso. A Lei abrange todos os tipos de câncer, privilegiando aqueles pacientes acometidos de manifestações dolorosas. Lei 12.732/2012 Art. 1o O paciente com neoplasia maligna receberá, gratuitamente, no Sistema Único de Saúde (SUS), todos os tratamentos necessários, na forma desta Lei. Parágrafo único. A padronização de terapias do câncer, cirúrgicas e clínicas, deverá ser revista e republicada, e atualizada sempre que se fizer necessário, para se adequar ao conhecimento científico e à disponibilidade de novos tratamentos comprovados. Art. 2o O paciente com neoplasia maligna tem direito de se submeter ao primeiro tratamento no Sistema Único de Saúde (SUS), no prazo de até 60 (sessenta) dias contados a partir do dia em que for firmado o diagnóstico em laudo patológico ou em prazo menor, conforme a necessidade terapêutica do caso registrada em prontuário único. § 1o Para efeito do cumprimento do prazo estipulado no caput, considerar-se-á efetivamente iniciado o primeiro tratamento da neoplasia maligna, com a realização de terapia cirúrgica ou com o início de radioterapia ou de quimioterapia, conforme a necessidade terapêutica do caso. § 2o Os pacientes acometidos por manifestações dolorosas consequentes de neoplasia maligna terão tratamento privilegiado e gratuito, quanto ao acesso às prescrições e dispensação de analgésicos opiáceos ou correlatos. Art. 3o O descumprimento desta Lei sujeitará os gestores direta e indiretamente responsáveis às penalidades administrativas. Art. 4o Os Estados que apresentarem grandes espaços territoriais sem serviços especializados em oncologia deverão produzir planos regionais de instalação deles, para superar essa situação. Art. 4º-A. As doenças, agravos e eventos em saúde relacionados às neoplasias terão notificação e registro compulsórios, nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos regulamentares. (Incluído pela Lei nº 13.685,de 2018) (Vigência) Art. 5o Esta Lei entra em vigor após decorridos 180 (cento e oitenta) dias de sua publicação oficial. Brasília, 22 de novembro de 2012; 191o da Independência e 124o da República.
CLÁUSULAS ABUSIVAS DOS PLANOS DE SAÚDE.
Um dos grandes problemas enfrentados pelos consumidores de planos de saúde, são justamente as cláusulas abusivas contidas nos contratos de prestação de serviços médicos. São questões relacionadas às carências e principalmente quanto a exclusão de tratamento de algumas doenças. Esta tentativa de se exonerar da obrigação de custear tratamentos torna a cláusula contratual nula, com fundamento no art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, que assim determina: “Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: I – impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos”. Pela letra da lei, entende-se que nulo de pleno direito significa que estas cláusulas jamais tiveram eficácia, ou seja, como contrariam a Lei, nunca tiveram e jamais terão validade. O Conselho Federal de Medicina, atento ao problema, editou a Resolução nº 1.401/93, que estipula que os planos de saúde e qualquer empresa que atue na prestação de serviços médicos, são obrigados a garantir atendimento médico à todas as doenças relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde, sem qualquer restrição de quantidade ou de qualquer natureza. Pela resolução do CFM, é de exclusividade do médico, a prescrição dos meios que deverão ser utilizados para o diagnóstico e o tratamento a ser adotado. É certo que as operadoras de plano de saúde encaram suas atividades como um negócio mercantil, visando exclusivamente o lucro desenfreado, em prejuízo ao bem maior que é o bem da vida, da saúde e da dignidade da pessoa humana, valores e princípios constitucionais. Sabemos que é dever do Estado promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raça, sexo, idade e quaisquer outras formas de discriminação, mas este princípio constitucional também se aplica às entidades particulares de assistência médica. Não se pode admitir que as operadoras de plano de saúde, cooperativas e demais empresas de prestação de serviços médicos, angariem grande quantidade de clientes, se valendo muitas vezes de propagandas paternalistas, que transmitem uma sensação plena de segurança ao consumidor, mas que muitas vezes, depois de pagar as mensalidades pontualmente e se ver acometido por uma grave enfermidade, é surpreendido com negativas por exclusão contratual, com a alegação de que que a doença é preexistente ou qualquer outro motivo que deixa o consumidor desassistido e vulnerável em momento de tamanha angústia. Inclusive, quanto a negativa de cobertura com alegação de doença preexistente, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 150 que assim dispõe: “Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional”. Ou seja, a operadora de plano de saúde teve a oportunidade, antes de aceitar a proposta de adesão ao plano, de fazer um exame prévio no consumidor, e com esta avaliação prévia, inclusive identificar moléstias preexistentes, aplicando-se o prazo de carência para este caso, que será de 24 meses, com a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados exclusivamente com a doença preexistente, contudo, como não o fez, a operadora de saúde não pode negar o atendimento integral da doença sob esta alegação. Carlos Carvalho, Advogado Especialista em Direito Médico e da Saúde. Ref. Bibliográfica: Direito Médico, Genival Veloso de França – 15. Ed. Editora Forense, 2019
CIRURGIA PARA RETIRADA DE EXCESSO DE PELE DEVE SER PAGA PELO PLANO DE SAÚDE.
A Terceira Turma do STJ (Superior Tribunal de Justiça) definiu que as cirurgias para retirada de excesso de pele em pacientes que fizeram bariátrica, a gastroplastia, devem ser custeadas pelos planos de saúde. O STJ confirma uma decisão do TJ-DF (Tribunal de Justiça do Distrito Federal), que condenou uma operadora de plano de saúde a bancar a cirurgia reparadora e indenizar uma paciente por danos morais, estabelecido em R$ 10 mil, por ter recusado a pagar a cirurgia para retirada do excesso de pele depois da bariátrica. Depois da condenação, a operadora do plano de saúde recorreu ao STJ dizendo que a cirurgia solicitada pela paciente, para retirada de excesso de pele, era apenas por estética e que não estava prevista no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). “A decisão consolida a jurisprudência sobre o tema nos órgãos de direito privado do STJ. Também a Quarta Turma, ao julgar um processo semelhante em 2016, entendeu que, havendo indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora (no caso analisado, mamoplastia) em paciente submetida à redução do estômago, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada”, disse nota do STJ. Se este é seu caso, ou se você tem algum familiar ou amigo que teve negado o pedido de cirurgia para retirada de excesso de pele, após realizar uma cirurgia bariátrica, procure um advogado especialista em Direito Médico de sua confiança. Carlos Carvalho – Advogado Especialista em Direito Médico e da Saúde Crédito: Kaique Dalapola, do R7 Notícias.
TERAPIA ABA PARA AUTISTAS DEVE SER CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE
É muito comum que os Planos de Saúde neguem a cobertura para tratamento de terapia ABA, indicada para os autistas. Uma das características dos autistas é o isolamento e problemas de relacionamento e de socialização. A terapia ABA envolve o ensino intensivo e individualizado das habilidades necessárias para que a criança autista possa adquirir independência e a melhor qualidade de vida possível. Se o Plano de Saúde negar a cobertura para a terapia, o consumidor deve procurar a justiça, que tem obrigado os planos a custearem integralmente o tratamento, desde que exista prescrição médica expressa. Se este for o seu caso, procure um advogado especialista em Direito Médico de sua confiança.
NEGATIVA DE COBERTURA DOS PLANOS DE SAÚDE
Quando nós contratamos um plano de saúde, buscamos a garantia de que vamos receber atendimento médico integral para nossas necessidades, tanto para realização de exames, como para cirurgias, procedimentos, tratamentos, medicamentos de alto custo e uso de materiais, como órteses e próteses por exemplo. Mas na prática, infelizmente não ocorre desta forma, os planos de saúde de forma ilegal, costumam negar de forma parcial ou integral a prescrição médica para tratamentos, cirurgias, home care, exames e procedimentos e tenta de forma indevida transferir o custo para o consumidor. Outras vezes o plano de saúde não nega o procedimento indicado pelo médico, mas demora para dar a autorização, colocando em risco a saúde e até mesmo a vida do consumidor. Como argumento pela negativa de cobertura, os planos costumam dizer que não existe previsão do tratamento ou procedimento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, a ANS, ou que não existe registro na vigilância sanitária, a ANVISA. É também comum que a alegação para negativa de cobertura, seja a de que uma junta médica do plano de saúde discorda da indicação do médico, entre outros motivos. Diante das negativas indevidas e corriqueiras dos planos de saúde e pelo risco para os consumidores, o Tribunal de Justiça de São Paulo, com fundamento nas garantias expressas pela Constituição Federal, editou duas súmulas que garantem aos pacientes o tratamento integral de sua doença, quando existe indicação expressa do médico. São elas as súmulas 96 e 102 e estabelecem o seguinte: Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Diante disso, é imprescindível que o consumidor lesado procure um advogado de sua confiança, para fazer valer os seus direitos, preservando a sua saúde e o seu bem maior, que é o bem da vida. Ainda em casos de urgência, o advogado pode propor a ação com pedido de tutela de urgência, garantindo o cumprimento imediato da ordem judicial, com o objetivo de preservar a saúde do consumidor, obrigando o plano de saúde, por exemplo, a realizar uma cirurgia, iniciar um tratamento ou fornecer um medicamento, antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido no processo. É muito importante que você consumidor de plano de saúde ou até mesmo paciente do SUS, não permita que negativas ilegais e indevidas dos planos de saúde, ou até mesmo a demora na autorização do procedimento, comprometam sua saúde ou de seu familiar. Procure sempre a orientação jurídica de um advogado especializado na área para garantir seus direitos.