Um dos grandes problemas enfrentados pelos consumidores de planos de saúde, são justamente as cláusulas abusivas contidas nos contratos de prestação de serviços médicos. São questões relacionadas às carências e principalmente quanto a exclusão de tratamento de algumas doenças. Esta tentativa de se exonerar da obrigação de custear tratamentos torna a cláusula contratual nula, com fundamento no art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, que assim determina: “Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: I – impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos”. Pela letra da lei, entende-se que nulo de pleno direito significa que estas cláusulas jamais tiveram eficácia, ou seja, como contrariam a Lei, nunca tiveram e jamais terão validade. O Conselho Federal de Medicina, atento ao problema, editou a Resolução nº 1.401/93, que estipula que os planos de saúde e qualquer empresa que atue na prestação de serviços médicos, são obrigados a garantir atendimento médico à todas as doenças relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde, sem qualquer restrição de quantidade ou de qualquer natureza. Pela resolução do CFM, é de exclusividade do médico, a prescrição dos meios que deverão ser utilizados para o diagnóstico e o tratamento a ser adotado. É certo que as operadoras de plano de saúde encaram suas atividades como um negócio mercantil, visando exclusivamente o lucro desenfreado, em prejuízo ao bem maior que é o bem da vida, da saúde e da dignidade da pessoa humana, valores e princípios constitucionais. Sabemos que é dever do Estado promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raça, sexo, idade e quaisquer outras formas de discriminação, mas este princípio constitucional também se aplica às entidades particulares de assistência médica. Não se pode admitir que as operadoras de plano de saúde, cooperativas e demais empresas de prestação de serviços médicos, angariem grande quantidade de clientes, se valendo muitas vezes de propagandas paternalistas, que transmitem uma sensação plena de segurança ao consumidor, mas que muitas vezes, depois de pagar as mensalidades pontualmente e se ver acometido por uma grave enfermidade, é surpreendido com negativas por exclusão contratual, com a alegação de que que a doença é preexistente ou qualquer outro motivo que deixa o consumidor desassistido e vulnerável em momento de tamanha angústia. Inclusive, quanto a negativa de cobertura com alegação de doença preexistente, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 150 que assim dispõe: “Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional”. Ou seja, a operadora de plano de saúde teve a oportunidade, antes de aceitar a proposta de adesão ao plano, de fazer um exame prévio no consumidor, e com esta avaliação prévia, inclusive identificar moléstias preexistentes, aplicando-se o prazo de carência para este caso, que será de 24 meses, com a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados exclusivamente com a doença preexistente, contudo, como não o fez, a operadora de saúde não pode negar o atendimento integral da doença sob esta alegação. Carlos Carvalho, Advogado Especialista em Direito Médico e da Saúde. Ref. Bibliográfica: Direito Médico, Genival Veloso de França – 15. Ed. Editora Forense, 2019
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CIRURGIA PARA RETIRADA DE EXCESSO DE PELE DEVE SER PAGA PELO PLANO DE SAÚDE.
A Terceira Turma do STJ (Superior Tribunal de Justiça) definiu que as cirurgias para retirada de excesso de pele em pacientes que fizeram bariátrica, a gastroplastia, devem ser custeadas pelos planos de saúde. O STJ confirma uma decisão do TJ-DF (Tribunal de Justiça do Distrito Federal), que condenou uma operadora de plano de saúde a bancar a cirurgia reparadora e indenizar uma paciente por danos morais, estabelecido em R$ 10 mil, por ter recusado a pagar a cirurgia para retirada do excesso de pele depois da bariátrica. Depois da condenação, a operadora do plano de saúde recorreu ao STJ dizendo que a cirurgia solicitada pela paciente, para retirada de excesso de pele, era apenas por estética e que não estava prevista no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). “A decisão consolida a jurisprudência sobre o tema nos órgãos de direito privado do STJ. Também a Quarta Turma, ao julgar um processo semelhante em 2016, entendeu que, havendo indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora (no caso analisado, mamoplastia) em paciente submetida à redução do estômago, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada”, disse nota do STJ. Se este é seu caso, ou se você tem algum familiar ou amigo que teve negado o pedido de cirurgia para retirada de excesso de pele, após realizar uma cirurgia bariátrica, procure um advogado especialista em Direito Médico de sua confiança. Carlos Carvalho – Advogado Especialista em Direito Médico e da Saúde Crédito: Kaique Dalapola, do R7 Notícias.
TERAPIA ABA PARA AUTISTAS DEVE SER CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE
É muito comum que os Planos de Saúde neguem a cobertura para tratamento de terapia ABA, indicada para os autistas. Uma das características dos autistas é o isolamento e problemas de relacionamento e de socialização. A terapia ABA envolve o ensino intensivo e individualizado das habilidades necessárias para que a criança autista possa adquirir independência e a melhor qualidade de vida possível. Se o Plano de Saúde negar a cobertura para a terapia, o consumidor deve procurar a justiça, que tem obrigado os planos a custearem integralmente o tratamento, desde que exista prescrição médica expressa. Se este for o seu caso, procure um advogado especialista em Direito Médico de sua confiança.
NEGATIVA DE COBERTURA DOS PLANOS DE SAÚDE
Quando nós contratamos um plano de saúde, buscamos a garantia de que vamos receber atendimento médico integral para nossas necessidades, tanto para realização de exames, como para cirurgias, procedimentos, tratamentos, medicamentos de alto custo e uso de materiais, como órteses e próteses por exemplo. Mas na prática, infelizmente não ocorre desta forma, os planos de saúde de forma ilegal, costumam negar de forma parcial ou integral a prescrição médica para tratamentos, cirurgias, home care, exames e procedimentos e tenta de forma indevida transferir o custo para o consumidor. Outras vezes o plano de saúde não nega o procedimento indicado pelo médico, mas demora para dar a autorização, colocando em risco a saúde e até mesmo a vida do consumidor. Como argumento pela negativa de cobertura, os planos costumam dizer que não existe previsão do tratamento ou procedimento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, a ANS, ou que não existe registro na vigilância sanitária, a ANVISA. É também comum que a alegação para negativa de cobertura, seja a de que uma junta médica do plano de saúde discorda da indicação do médico, entre outros motivos. Diante das negativas indevidas e corriqueiras dos planos de saúde e pelo risco para os consumidores, o Tribunal de Justiça de São Paulo, com fundamento nas garantias expressas pela Constituição Federal, editou duas súmulas que garantem aos pacientes o tratamento integral de sua doença, quando existe indicação expressa do médico. São elas as súmulas 96 e 102 e estabelecem o seguinte: Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Diante disso, é imprescindível que o consumidor lesado procure um advogado de sua confiança, para fazer valer os seus direitos, preservando a sua saúde e o seu bem maior, que é o bem da vida. Ainda em casos de urgência, o advogado pode propor a ação com pedido de tutela de urgência, garantindo o cumprimento imediato da ordem judicial, com o objetivo de preservar a saúde do consumidor, obrigando o plano de saúde, por exemplo, a realizar uma cirurgia, iniciar um tratamento ou fornecer um medicamento, antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido no processo. É muito importante que você consumidor de plano de saúde ou até mesmo paciente do SUS, não permita que negativas ilegais e indevidas dos planos de saúde, ou até mesmo a demora na autorização do procedimento, comprometam sua saúde ou de seu familiar. Procure sempre a orientação jurídica de um advogado especializado na área para garantir seus direitos.