Somos um escritório de advocacia especializado na defesa de consumidores de planos de saúde e do SUS, para conseguir realização de cirurgias, cobertura para medicamentos, internações, terapias, exames e revisão de aumentos abusivos.
Categoria: advogado plano de saúde
PREVENT SENIOR DEVE COBRIR HOME CARE
Todo plano de saúde é obrigado a pagar pela internação home care quando existe indicação médica. Custeando todo tratamento, com medicamentos, equipamentos e profissionais, sem qualquer custo para o consumidor.
BRADESCO DEVE COBRIR HOME CARE
Todo plano de saúde é obrigado a pagar pela internação home care quando existe indicação médica. Custeando todo tratamento, com medicamentos, equipamentos e profissionais, sem qualquer custo para o consumidor.
PLANOS DE SAÚDE DEVEM COBRIR HOME CARE
Em primeiro lugar, o que é o tratamento Home Care? Home Care é um termo em inglês utilizado para designar a expressão “assistência médica domiciliar”, também chamada de internação Home Care ou internação domiciliar. Trata-se de uma modalidade específica que objetiva a desospitalização de pacientes diagnosticados com doenças crônicas e muito dependentes de cuidados de enfermagem e de outras especializações, como fonoaudiologia e fisioterapia, além da necessidade de alimentação especial, medicamentos, oxigênio, dentre outros procedimentos que o paciente receberia no hospital, mas que passa a receber em sua própria residência. Desta forma, todos os planos de saúde, quando existir indicação de um médico para internação domiciliar por Home Care, devem cobrir o tratamento. Importante lembrar, que a internação Home Care não é apenas utilizada para casos de doenças crônicas e de pacientes em estado vegetativo ou gravemente debilitados, mas também para os casos de pacientes que sofreram algum tipo de acidente, cirurgia ou que ficaram com alguma sequela de doença, como a própria Covid-19, e que precisa, mesmo que temporariamente, do tratamento Home Care na residência, conforme indicação de seu médico. Desta forma, se você está pagando o tratamento Home Care de alguém que está acamado, saiba que a Justiça tem entendido em milhares de processos por todo país, que todo plano de saúde que oferece internação hospitalar, é também obrigado a fornecer internação domiciliar Home Care. A Importância da internação Home Care pelo plano de saúde na evolução do tratamento O grande diferencial entre a internação Home Care que também deve ser fornecido pelos planos de saúde da e o tratamento hospitalar, reside no fato de o tratamento home care ser completamente humanizado, ou seja, voltado exclusivamente às necessidades do paciente e para o alcance de melhoras substanciais ou cuidados paliativos. Com a humanização estabelecida nas relações sociais e humanas, é possível relacionar inúmeros benefícios à evolução do tratamento: Home Care – Direito do consumidor é aplicado aos Planos de Saúde A internação home care não aparece entre os procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas as operadoras de plano de saúde, assim devem conceder a cobertura para esse atendimento quando houver expressa indicação médica. Caso o corpo médico não autorize a internação Home Care, o paciente deve permanecer internado no hospital até que disponha de plenas condições para receber alta, sem ônus para sua saúde. No entanto, muitas vezes essa não é a realidade do dia a dia e, muitas vezes, o paciente é colocado em alta médica e largado à própria sorte. Embora não esteja previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS, a internação Home Care deve ser coberta pelos planos de saúde, quando houver indicação médica, sendo este inclusive o entendimento majoritário dos Tribunais. Esclarecida a necessidade da internação Home Care, é direito do paciente a cobertura de todas as despesas médicas e hospitalares, nos mesmos termos previstos no artigo 12 da Lei n° 9.656/98. São garantidas despesas com equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionista e outros especialistas), exames, medicamentos, fraldas, remoção do paciente, alimentação e demais itens que seriam igualmente cobertos se o paciente estivesse em ambiente hospitalar. Também importante destacar, que se houve o pedido de internação Home Care embasada por pedido médico e este foi negado pelo plano de saúde, o plano deve ressarcir o paciente ou a família, de todos os gastos gerados pela negativa indevida, além da possibilidade da condenação por danos morais, pois abandonou o paciente quando este mais precisou. E quando o médico da rede credenciada não quiser indicar o Home Care? É comum que o médico da rede credenciada ou do próprio plano de saúde, não queira indicar a internação Home Care, se isso acontecer, peça para um médico particular fazer a prescrição, porque qualquer médico pode fazer a indicação. Esta prescrição deve ser por meio de um relatório completo, descrevendo as doenças do paciente, bem como, todos os tratamentos, medicamentos, alimentação e suporte de equipamentos de enfermagem que precisar, por exemplo: Fonoaudiologia (3 vezes por semana) Fisioterapia (2vezes por semana) Auxiliar de enfermagem (24 horas) Nutricionista Oxigênio Medicamentos Alimentação enteral Cama hospitalar e utensílios Equipamentos de enfermagem, etc. Como conseguir uma liminar do plano de saúde, que garante o tratamento imediato? Em muitas situações o pedido de tratamento de Home Care não pode esperar, e um advogado especialista em direito médico e da saúde deve buscar na justiça, uma liminar contra o plano de saúde que negou a cobertura de tratamento Home Care. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória, tecnicamente conhecida como “Tutela de Urgência”, para garantir o tratamento e a internação Home Care pelo plano de saúde, imediatamente. Assim que o advogado especialista em planos de saúde distribui a ação, com este pedido liminar de tutela de urgência, fundamentado pelo pedido médico e com a fundamentação jurídica apropriada, o juiz ao analisar o caso concreto, defere o pedido, obrigando o plano de saúde a providenciar a internação Home Care, nos termos prescritos pelo médico do paciente. Esta medida imediata tem um caráter provisório, garantindo o direito do consumidor paciente ainda no começo do processo, evitando que a demora do processo traga riscos à saúde do paciente e, em segundo plano, o processo tem seu andamento natural, mas com o paciente já sendo atendido em suas necessidades. Uma vez concedida a liminar para que o plano de saúde cubra a internação domiciliar Home Care, o convênio médico deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, normalmente em até 48 horas, sob pena de ter que pagar multa diária e até mesmo responder por crime de desobediência. E mesmo quando o plano de saúde interpõe recurso para tentar derrubar a liminar, ela deve ser cumprida e é muito difícil sua reversão, porque existe farta jurisprudência dos tribunais e do próprio STJ, favoráveis a este tipo de ação, que salvaguarda sempre a saúde e vida do cidadão. É importante consultar um advogado especialista em saúde? Quando o plano de saúde…
AMIL DEVE COBRIR HOME CARE
Quando existe indicação médica, o plano de saúde é obrigado a cobrir todas as despesas para internações domiciliar home care.
SULAMÉRICA SAÚDE DEVE COBRIR HOME CARE
Em primeiro lugar, o que é o tratamento Home Care? Home Care é um termo em inglês utilizado para designar a expressão “assistência médica domiciliar”, também chamada de internação Home Care ou internação domiciliar. Trata-se de uma modalidade específica que objetiva a desospitalização de pacientes diagnosticados com doenças crônicas e muito dependentes de cuidados de enfermagem e de outras especializações, como fonoaudiologia e fisioterapia, além da necessidade de alimentação especial, medicamentos, oxigênio, dentre outros procedimentos que o paciente receberia no hospital, mas que passa a receber em sua própria residência. Desta forma, o plano de saúde Sulamérica Saúde, assim como todos os outros planos, quando existir indicação de um médico para internação domiciliar por Home Care, deve cobrir todo o tratamento. Importante lembrar, que a internação Home Care não é apenas utilizada para casos de doenças crônicas e de pacientes em estado vegetativo ou gravemente debilitados, mas também para os casos de pacientes que sofreram algum tipo de acidente, cirurgia ou que ficaram com alguma sequela de doença, como a própria Covid-19, e que precisa, mesmo que temporariamente, do tratamento Home Care na residência, conforme indicação de seu médico. Desta forma, se você está pagando o tratamento Home Care de alguém que está acamado, saiba que a Justiça tem entendido em milhares de processos por todo país, que todo plano de saúde que oferece internação hospitalar, é também obrigado a fornecer internação domiciliar Home Care. A Importância da internação Home Care pelo plano de saúde Sulamérica Saúde na evolução do tratamento O grande diferencial entre a internação Home Care que também deve ser fornecido pelo plano de saúde da Sulamérica Saúde e o tratamento hospitalar, reside no fato de o tratamento home care ser completamente humanizado, ou seja, voltado exclusivamente às necessidades do paciente e para o alcance de melhoras substanciais ou cuidados paliativos. Com a humanização estabelecida nas relações sociais e humanas, é possível relacionar inúmeros benefícios à evolução do tratamento: Estreitamento de laços e maior confiabilidade entre o paciente e o profissional de saúde Maior segurança devido ao baixo índice de “iatrogenias”, que são danos causados por um ato médico e diminuir o risco de infecções. Maior rigor na administração de medicamentos. Conforto do paciente e melhora do quadro emocional. Estabilidade do quadro clínico. Melhora da qualidade de vida do paciente. Direitos do consumidor de Planos de Saúde é aplicado ao plano de saúde da Unimed A internação home care não aparece entre os procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas a operadora de saúde Sulamérica Saúde, assim como todas as outras, deve conceder a cobertura para esse atendimento quando houver expressa indicação médica. Caso o corpo médico não autorize a internação Home Care, o paciente deve permanecer internado no hospital até que disponha de plenas condições para receber alta, sem ônus para sua saúde. No entanto, muitas vezes essa não é a realidade do dia a dia e, muitas vezes, o paciente é colocado em alta médica e largado à própria sorte. Embora não esteja previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS, a internação Home Care deve ser coberta pelos planos de saúde, quando houver indicação médica, sendo este inclusive o entendimento majoritário dos Tribunais. Esclarecida a necessidade da internação Home Care, é direito do paciente a cobertura de todas as despesas médicas e hospitalares, nos mesmos termos previstos no artigo 12 da Lei n° 9.656/98. São garantidas despesas com equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionista e outros especialistas), exames, medicamentos, fraldas, remoção do paciente, alimentação e demais itens que seriam igualmente cobertos se o paciente estivesse em ambiente hospitalar. Também importante destacar, que se houve o pedido de internação Home Care embasada por pedido médico e este foi negado pelo plano de saúde, o plano deve ressarcir o paciente ou a família, de todos os gastos gerados pela negativa indevida, além da possibilidade da condenação por danos morais, pois abandonou o paciente quando este mais precisou. E quando o médico da rede credenciada não quiser indicar o Home Care? É comum que o médico da rede credenciada ou do próprio plano de saúde, não queira indicar a internação Home Care, se isso acontecer, peça para um médico particular fazer a prescrição, porque qualquer médico pode fazer a indicação. Esta prescrição deve ser por meio de um relatório completo, descrevendo as doenças do paciente, bem como, todos os tratamentos, medicamentos, alimentação e suporte de equipamentos de enfermagem que precisar, por exemplo: Fonoaudiologia (3 vezes por semana) Fisioterapia (2vezes por semana) Auxiliar de enfermagem (24 horas) Nutricionista Oxigênio Medicamentos Alimentação enteral Cama hospitalar e utensílios Equipamentos de enfermagem, etc. Como conseguir uma liminar do plano de saúde, que garante o tratamento imediato? Em muitas situações o pedido de tratamento de Home Care não pode esperar, e um advogado especialista em direito médico e da saúde deve buscar na justiça, uma liminar contra o plano de saúde que negou a cobertura de tratamento Home Care. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória, tecnicamente conhecida como “Tutela de Urgência”, para garantir o tratamento e a internação Home Care pelo plano de saúde, imediatamente. Assim que o advogado especialista em planos de saúde distribui a ação, com este pedido liminar de tutela de urgência, fundamentado pelo pedido médico e com a fundamentação jurídica apropriada, o juiz ao analisar o caso concreto, defere o pedido, obrigando o plano de saúde a providenciar a internação Home Care, nos termos prescritos pelo médico do paciente. Esta medida imediata tem um caráter provisório, garantindo o direito do consumidor paciente ainda no começo do processo, evitando que a demora do processo traga riscos à saúde do paciente e, em segundo plano, o processo tem seu andamento natural, mas com o paciente já sendo atendido em suas necessidades. Uma vez concedida a liminar para que o plano de saúde cubra a internação domiciliar Home Care, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, normalmente em até 48 horas,…
DIREITOS DO PORTADOR DE TDAH – TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE
O TDAH, Transtorno de Deficit de Atenção e Hiperatividade, é um transtorno neurobiológico que atinge cerca de 5% da população mundial e que, na maioria dos casos, acompanha a pessoa por toda a vida, podendo causar na maioria dos casos, enormes prejuízos no desenvolvimento de praticamente todas as áreas da vida, desde a infância até a vida adulta, devido a uma desregulação dos neurotransmissores, dopamina e noradrenalina. Os já conhecidos sintomas de desatenção e hiperatividade, somam-se aos problemas na socialização, rendimento escolar, alterações do humor, desânimo, procrastinação, falta de organização, dificuldade em iniciar e concluir tarefas e projetos, prejuízos na vida profissional e tantos outros, além da grande probabilidade de que a pessoa desenvolva comorbidades, como a depressão e ansiedade. Devidamente diagnosticado, o tratamento medicamentoso disponível e a terapia cognitiva comportamental, além de outras intervenções prescritas pelo médico, são essenciais para o tratamento do transtorno, tanto na criança em idade escolar, evitando ou minimizando muito os problemas que o TDAH acarreta no desenvolvimento saudável desta faixa etária, como também na vida adulta, regulando com a medicação os neurotransmissores, e adquirindo novos hábitos e estratégias de manejo cognitivo, aplicados pela Terapia Cognitiva Comportamental. Com aplicação da Terapia Cognitiva Comportamental, a redução dos sintomas relacionados ao TDAH é promissora, como, por exemplo, mudanças referentes à organização, rendimento escolar e acadêmico, vida profissional, regulação do humor, melhora das relações sociais e familiares do paciente, atenção e foco. Neste sentido, os planos de saúde são obrigados a autorizar os tratamentos e exames solicitados pelo médico, em especial a Terapia Cognitiva Comportamental, sem limitações de quantidade de seções, devendo ser atendida a prescrição médica, bem como, quaisquer outros tratamentos que venham a ser indicados. A Justiça tem entendido de forma pacífica, que desde que haja prescrição médica, a terapia deve ser custeada pelos planos de saúde, bem como, todos os tratamentos prescritos. Igualmente o Estado, por meio do SUS – Sistema Único de Saúde, tem o dever de promover o atendimento aos portadores do TDAH, com seções de terapia cognitiva, conforme indicação médica, bem como, nos casos de incapacidade financeira do doente ou da família, deve prover a compra dos medicamentos indicados pelo médico, inclusive com medicamentos de primeira linha, que oferecem um resultado clínico mais benéfico para o paciente. O portador de TDAH possui inteligência normal, muitas vezes acima da média, inclusive com um nível de criatividade e capacidade inventiva que se destaca, desta forma, tanto o tratamento precoce no caso de crianças ou já na fase adulta, pode corrigir esta desregulação neurobiológica, trazendo incontáveis benefícios para os portadores do transtorno. Desta forma, se o seu plano de saúde negar a cobertura integral do tratamento, procure um advogado de sua confiança para fazer valer seus direitos. Por Dr. Carlos Carvalho – Advogado Especialista em Direito Médico
DICA DO MÊS – Aposentado pode manter o plano de saúde empresarial?
Sua aposentadoria saiu e a empresa te dispensou? Está preocupado em perder o plano de saúde contratado pela empresa ? Você sabia que existe a possibilidade de manter o plano de saúde empresarial de forma vitalícia? Sabemos que o conhecimento é a melhor maneira para garantir nossos direitos. Portanto, assista esse vídeo com a nossa Dica do Mês e se houver dúvidas, contate-nos. Você pode assistir diretamente no nosso canal do YouTube – clique aqui
TRATAMENTOS CONTRA CÂNCER – UMA DAS DOENÇAS DE MAIOR IMPACTO MUNDIAL
O desenvolvimento de tumores malignos é uma das doenças de maior impacto no mundo e, por isso, é importante ter ciência sobre os principais tratamentos contra câncer e onde encontrá-los. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o tipo mais comum da doença no Brasil é o câncer de pele, que representa 30% de todos os casos de tumores malignos no país. Os outros tipos mais comuns são: próstata, brônquios, traqueia e pulmão, predominantemente em homens; e mama, colorretal e colo do útero, predominante em mulheres. Pesquisas realizadas pela faculdade de medicina de São Paulo (FMUSP) apontam que muitos dos casos de morte por câncer poderiam ser evitados com a redução de fatores de riscos relacionados ao estilo de vida dos pacientes. Todavia, uma vez que a doença é identificada, é necessário realizar o tratamento para combatê-la. Por isso, separamos aqui os quatro tipos mais comuns de tratamentos contra câncer. OS 4 PRINCIPAIS TIPOS DE TRATAMENTO CONTRA CÂNCER 1º: CIRURGIA Segundo o instituto Onconguia, a cirurgia é o método mais antigo de combate ao câncer, sendo a principal opção para diagnósticos da doença ainda em estágio inicial. Esse tipo de tratamento é também utilizado para o alívio de dores intensas. 2º: QUIMIOTERAPIA Entre os tratamentos contra câncer, a quimioterapia é o método mais conhecido da população mundial. Nesse tipo de tratamento são utilizados medicamentos para destruir as células que formam o tumor. A maneira mais comum de administrar esse tratamento é por via venosa, mas existem também medicamentos de via oral. O objetivo do tratamento quimioterápico pode ser: curativo; adjuvante; neodjuvante; paliativo. A finalidade para cura é quando o medicamento é utilizado como método principal de combate à doença; adjuvante quando utilizado como complementação da cirurgia, no intuito de eliminar resíduos de células doentes, e assim evitar que a doença retorne. O tratamento é neoadjuvante quando utilizado para reduzir o tamanho do tumor, para facilitar uma futura cirurgia. Ou paliativo, apenas com o intuito de amenizar os sintomas da doença, promovendo melhor qualidade de vida ao paciente. 3º: RADIOTERAPIA Método que utiliza radiação para destruir ou retardar o crescimento de células que formam o tumor maligno. Os tipos mais comuns de radioterapia são eletromagnéticas (Raio X ou raios gama) e elétrons (aceleradores lineares de alta energia). Como a maior parte dos tratamentos contra câncer, a radioterapia também é agressiva e pode afetar células e tecidos saudáveis; no entanto, os tecidos e células saudáveis atingidos por esse tratamento possuem poder de regeneração. A radioterapia também possui efeitos colaterais, sendo os mais comuns o cansaço, perda de apetite e irritação da pele. No geral, os pacientes não sentem dores provenientes desse tratamento. 4º: HORMONIOTERAPIA Algumas partes do corpo, como mama e próstata, por exemplo, são naturalmente estimulados por hormônios. Quando as células cancerígenas surgem nessas áreas, elas se aproveitam para estimular seu crescimento, o que representa o avanço do câncer no local. A hormonioterapia funciona justamente como um inibidor desses hormônios, evitando o desenvolvimento do câncer. Ela é administrada em forma de comprimidos ou por meio de injeção. É importante dizer que todos os tratamentos contra câncer mencionados são comprovadamente eficazes e sua escolha é algo discutível exclusivamente entre médico e paciente, afinal, os tratamentos dependem de fatores relativos como o tipo do tumor e seu grau, por exemplo. COMO É O ACESSO AOS TRATAMENTOS CONTRA CÂNCER? Por ser uma doença de grande impacto na população, os tratamentos contra câncer são disponibilizados tanto pela rede de saúde privada, quanto pela pública. Na rede pública o tratamento de tumores malignos está previsto em uma política de prevenção contra o câncer (portaria 874/201) e, portanto, é direito de qualquer cidadão brasileiro tratar o câncer de forma 100% gratuita por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). De acordo com o INCA, existem atualmente 317 unidades de centros de assistência oncológicos espalhados pelo Brasil, sendo que cada estado possui ao menos um hospital apto ao atendimento. Para que o cidadão seja atendido, basta procurar pela UBS mais próxima de sua residência, para que então possa ser encaminhado para a unidade de tratamento especializada. Já na rede privada de saúde, o tratamento contra o câncer é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), que estabelece uma quantidade mínima de exames e procedimentos de tratamentos a serem obrigatoriamente oferecidos pelos planos. No geral, as companhias de saúde não são obrigadas a cobrir todos os procedimentos de tratamento contra o câncer, sendo elas responsáveis apenas por cumprir o estabelecido pela ANS. Fique por dentro de quais são seus direitos e demais dicas acompanhando as redes sociais da CARLOS CARVALHO – ADVOCACIA.
O PLANO DE SAÚDE NÃO AUTORIZOU O EXAME SOLICITADO PELO MÉDICO? SAIBA O QUE FAZER – Parte 2
Os planos de saúde, também conhecidos como convênios médicos, são muito importantes para a garantia de segurança de saúde daqueles que os contratam. E, infelizmente, não é raro que procedimentos necessários sejam negados injustamente por esses planos. Aqui, você encontra algumas informações básicas a respeito desse tipo de negativa dos planos de saúde, e o que precisa que ser feito para lidar com isso. O médico que solicitou o exame não é vinculado ao convênio Uma primeira informação importante é a de que não há influência alguma no fato de o médico que solicitou seu exame ser ou não vinculado ao convênio. O STJ (Supremo Tribunal de Justiça) já determinou isso em 2016, sob a justificativa de que esse tipo de negativa envolve uma discriminação do convênio em relação ao médico, além de limitar o direito do consumidor de usar o plano de saúde da forma como bem entender. O que fazer quando o plano de saúde não autorizou o exame solicitado pelo médico? 1 – Consulte o site da ANS A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é a agência reguladora dos planos de saúde no Brasil, vinculada ao Ministério da Saúde. É ela que dá assistência na relação entre prestadoras de serviço de saúde e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento de ações de saúde no país. Você pode consultar o site da ANS e conferir se há ou não cobertura obrigatória para os procedimentos solicitados, e conseguir mais informações sobre a relação que o convênio deve ter com você. Quer consultar o site da ANS? 2 – Leve o caso à ANS Além de conseguir informações com a agência, há a possibilidade de levar o caso à ANS, para que ela cumpra sua função de fiscalizar e exigir dos convênios que eles honrem com os compromissos obrigatórios ou contratados. 3 – Leve o caso à Justiça Mesmo havendo uma grande regulação e instituições que se encarreguem de exigir dos convênios que suas obrigações sejam cumpridas, ainda assim, muitos procedimentos médicos são por eles negados de forma ilegal. Nesses momentos você pode, e deve levar o caso à Justiça para que seus direitos prevaleçam. Em casos nos quais os procedimentos são urgentes para a vida do paciente, o processo ganha grande velocidade no Tribunal, havendo uma ampla perspectiva de concessão imediata do procedimento. Se a situação exigir que tais procedimentos sejam realizados imediatamente, e não houver tempo para procurar os recursos legais, há também a alternativa de pedir na Justiça um reembolso posterior. Outra possibilidade que existe nesse tipo de caso é a de pedir um ressarcimento dos honorários dos advogados contratados. Afinal, se a culpa do processo desde o começo foi da empresa, então, ela deve arcar também com os custos do processo. Contar com uma boa equipe de advogados, especializada na área da saúde e em lidar com planos de saúde, é uma grande ajuda para conseguir os procedimentos que tanto são recusados. A Carlos Carvalho Advocacia possui uma equipe especializada em Direito Médico e da Saúde, e pode ajudar no acesso aos direitos, exames e tratamentos.