Em primeiro lugar, o que é o tratamento Home Care?
Home Care é um termo em inglês utilizado para designar a expressão “assistência médica domiciliar”, também chamada de internação Home Care ou internação domiciliar.
Trata-se de uma modalidade específica que objetiva a desospitalização de pacientes diagnosticados com doenças crônicas e muito dependentes de cuidados de enfermagem e de outras especializações, como fonoaudiologia e fisioterapia, além da necessidade de alimentação especial, medicamentos, oxigênio, dentre outros procedimentos que o paciente receberia no hospital, mas que passa a receber em sua própria residência.
Desta forma, o plano de saúde Amil, assim como todos os outros planos, quando existir indicação de um médico para internação domiciliar por Home Care, deve cobrir todo o tratamento.
Importante lembrar, que a internação Home Care não é apenas utilizada para casos de doenças crônicas e de pacientes em estado vegetativo ou gravemente debilitados, mas também para os casos de pacientes que sofreram algum tipo de acidente, cirurgia ou que ficaram com alguma sequela de doença, como a própria Covid-19, e que precisa, mesmo que temporariamente, do tratamento Home Care na residência, conforme indicação de seu médico.
Desta forma, se você está pagando o tratamento Home Care de alguém que está acamado, saiba que a Justiça tem entendido em milhares de processos por todo país, que todo plano de saúde que oferece internação hospitalar, é também obrigado a fornecer internação domiciliar Home Care.
A Importância da internação Home Care pelo plano de saúde Amil na evolução do tratamento
O grande diferencial entre a internação Home Care que também deve ser fornecido pelo plano de saúde da Amil e o tratamento hospitalar, reside no fato de o tratamento home care ser completamente humanizado, ou seja, voltado exclusivamente às necessidades do paciente e para o alcance de melhoras substanciais ou cuidados paliativos.
Com a humanização estabelecida nas relações sociais e humanas, é possível relacionar inúmeros benefícios à evolução do tratamento:
- Estreitamento de laços e maior confiabilidade entre o paciente e o profissional de saúde
- Maior segurança devido ao baixo índice de “iatrogenias”, que são danos causados por um ato médico e diminuir o risco de infecções.
- Maior rigor na administração de medicamentos.
- Conforto do paciente e melhora do quadro emocional.
- Estabilidade do quadro clínico.
- Melhora da qualidade de vida do paciente.
Direitos do consumidor de Planos de Saúde é aplicado ao plano de saúde da Amil
A internação home care não aparece entre os procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas a operadora de saúde Amil, assim como todas as outras, deve conceder a cobertura para esse atendimento quando houver expressa indicação médica.
Caso o corpo médico não autorize a internação Home Care, o paciente deve permanecer internado no hospital até que disponha de plenas condições para receber alta, sem ônus para sua saúde. No entanto, muitas vezes essa não é a realidade do dia a dia e, muitas vezes, o paciente é colocado em alta médica e largado à própria sorte.
Embora não esteja previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS, a internação Home Care deve ser coberta pelos planos de saúde, quando houver indicação médica, sendo este inclusive o entendimento majoritário dos Tribunais.
Esclarecida a necessidade da internação Home Care, é direito do paciente a cobertura de todas as despesas médicas e hospitalares, nos mesmos termos previstos no artigo 12 da Lei n° 9.656/98.
São garantidas despesas com equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionista e outros especialistas), exames, medicamentos, fraldas, remoção do paciente, alimentação e demais itens que seriam igualmente cobertos se o paciente estivesse em ambiente hospitalar.
Também importante destacar, que se houve o pedido de internação Home Care embasada por pedido médico e este foi negado pelo plano de saúde, o plano deve ressarcir o paciente ou a família, de todos os gastos gerados pela negativa indevida, além da possibilidade da condenação por danos morais, pois abandonou o paciente quando este mais precisou.
E quando o médico da rede credenciada não quiser indicar o Home Care?
É comum que o médico da rede credenciada ou do próprio plano de saúde, não queira indicar a internação Home Care, se isso acontecer, peça para um médico particular fazer a prescrição, porque qualquer médico pode fazer a indicação.
- Fonoaudiologia (3 vezes por semana)
- Fisioterapia (2vezes por semana)
- Auxiliar de enfermagem (24 horas)
- Nutricionista
- Oxigênio
- Medicamentos
- Alimentação enteral
- Cama hospitalar e utensílios
- Equipamentos de enfermagem, etc.
Como conseguir uma liminar do plano de saúde, que garante o tratamento imediato?
Em muitas situações o pedido de tratamento de Home Care não pode esperar, e um advogado especialista em direito médico e da saúde deve buscar na justiça, uma liminar contra o plano de saúde que negou a cobertura de tratamento Home Care.
Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória, tecnicamente conhecida como “Tutela de Urgência”, para garantir o tratamento e a internação Home Care pelo plano de saúde, imediatamente.
Assim que o advogado especialista em planos de saúde distribui a ação, com este pedido liminar de tutela de urgência, fundamentado pelo pedido médico e com a fundamentação jurídica apropriada, o juiz ao analisar o caso concreto, defere o pedido, obrigando o plano de saúde a providenciar a internação Home Care, nos termos prescritos pelo médico do paciente.
Esta medida imediata tem um caráter provisório, garantindo o direito do consumidor paciente ainda no começo do processo, evitando que a demora do processo traga riscos à saúde do paciente e, em segundo plano, o processo tem seu andamento natural, mas com o paciente já sendo atendido em suas necessidades.
Uma vez concedida a liminar para que o plano de saúde cubra a internação domiciliar Home Care, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, normalmente em até 48 horas, sob pena de ter que pagar multa diária e até mesmo responder por crime de desobediência.
E mesmo quando o plano de saúde interpõe recurso para tentar derrubar a liminar, ela deve ser cumprida e é muito difícil sua reversão, porque existe farta jurisprudência dos tribunais e do próprio STJ, favoráveis a este tipo de ação, que salvaguarda sempre a saúde e vida do cidadão.
É importante consultar um advogado especialista em saúde?
Quando o plano de saúde nega a cobertura para tratamento Home Care, é muito importante que você consulte um advogado especialista em saúde.
Este profissional garante mais segurança e conhecimento de todos os procedimentos para ter sucesso na ação, bem como, conhece detalhadamente as decisões dos tribunais, aumentando consideravelmente as chances de sucesso na ação.
A Carlos Carvalho Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região de Santo Amaro e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através dos links de WhatsApp ou pelo formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.