Os planos de saúde, também conhecidos como convênios médicos, são muito importantes para a garantia de segurança de saúde daqueles que os contratam. E, infelizmente, não é raro que procedimentos necessários sejam negados injustamente por esses planos.
Aqui, você encontra algumas informações básicas a respeito desse tipo de negativa dos planos de saúde, e o que precisa que ser feito para lidar com isso.
O médico que solicitou o exame não é vinculado ao convênio
Uma primeira informação importante é a de que não há influência alguma no fato de o médico que solicitou seu exame ser ou não vinculado ao convênio.
O STJ (Supremo Tribunal de Justiça) já determinou isso em 2016, sob a justificativa de que esse tipo de negativa envolve uma discriminação do convênio em relação ao médico, além de limitar o direito do consumidor de usar o plano de saúde da forma como bem entender.
O que fazer quando o plano de saúde não autorizou o exame solicitado pelo médico?
1 – Consulte o site da ANS
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é a agência reguladora dos planos de saúde no Brasil, vinculada ao Ministério da Saúde. É ela que dá assistência na relação entre prestadoras de serviço de saúde e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento de ações de saúde no país.
Você pode consultar o site da ANS e conferir se há ou não cobertura obrigatória para os procedimentos solicitados, e conseguir mais informações sobre a relação que o convênio deve ter com você.
Quer consultar o site da ANS?
2 – Leve o caso à ANS
Além de conseguir informações com a agência, há a possibilidade de levar o caso à ANS, para que ela cumpra sua função de fiscalizar e exigir dos convênios que eles honrem com os compromissos obrigatórios ou contratados.
3 – Leve o caso à Justiça
Mesmo havendo uma grande regulação e instituições que se encarreguem de exigir dos convênios que suas obrigações sejam cumpridas, ainda assim, muitos procedimentos médicos são por eles negados de forma ilegal.
Nesses momentos você pode, e deve levar o caso à Justiça para que seus direitos prevaleçam.
Em casos nos quais os procedimentos são urgentes para a vida do paciente, o processo ganha grande velocidade no Tribunal, havendo uma ampla perspectiva de concessão imediata do procedimento.
Se a situação exigir que tais procedimentos sejam realizados imediatamente, e não houver tempo para procurar os recursos legais, há também a alternativa de pedir na Justiça um reembolso posterior.
Outra possibilidade que existe nesse tipo de caso é a de pedir um ressarcimento dos honorários dos advogados contratados. Afinal, se a culpa do processo desde o começo foi da empresa, então, ela deve arcar também com os custos do processo.
Contar com uma boa equipe de advogados, especializada na área da saúde e em lidar com planos de saúde, é uma grande ajuda para conseguir os procedimentos que tanto são recusados.
A Carlos Carvalho Advocacia possui uma equipe especializada em Direito Médico e da Saúde, e pode ajudar no acesso aos direitos, exames e tratamentos.